Yetişkinde Fimozis ve Parafimozis: Sünnet Derisi Geriye Sıyrılmıyorsa Ne Yapılır, Ne Zaman Acildir?
Yetişkinde sonradan gelişen fimozis çoğu zaman tekrarlayan balanit, liken skleroz ya da şeker hastalığıyla ilişkilidir ve zorla sıyırmak durumu ağırlaştırabilir. Nedenleri, kan şekeri bağlantısı, steroidli krem, sünnet derisini koruyan girişimler ve yetişkinde sünnet seçenekleri ile acil bir durum olan parafimoziste yapılması gerekenler bu yazıda ele alınıyor.
Yıllarca sorunsuz geriye sıyrılan sünnet derisi bir süredir takılıyor, sertleşme sırasında geriliyor, uç kısmında küçük çatlaklar beliriyor. Biraz daha zorlamak mı gerekir, yoksa bu bir hastalığın işareti mi? Başka bir durumda soru daha aceledir: Geriye sıyrılan deri öne gelmiyor ve penis başı şişmeye başlıyor.
Fimozis, sünnet derisinin (prepisyum) penis başı üzerinden geriye sıyrılamamasıdır. Parafimozis ise geriye sıyrılan derinin penis başının arkasında sıkışıp öne getirilememesidir. Bu yazıda sünnetsiz yetişkin erkekte darlığın nedenleri, şeker hastalığıyla ilişkisi, zorla sıyırmanın zararı, tedavi basamakları, parafimozis ile cinsel yaşam ve kanser riskine etkisi ele alınıyor.
Yetişkinde her dar sünnet derisi hastalık mıdır?
Hayır. İngiliz Üroloji Cerrahları Birliği (BAUS), dar sünnet derisinin çoğu zaman yakınma vermeyebileceğini, sorunların genellikle sertleşme ve ilişki denemesi sırasında çıktığını belirtir. İngiliz sünnet derisi rehberi de skar (yara dokusu) içermeyen fizyolojik darlıkta sünnet önerilmemesini ister.
İlk soru şudur: Darlık hep böyle miydi, yoksa sonradan mı gelişti? Yetişkin yaşta yeni başlayan darlık, çatlak ya da beyazımsı deri alanı altta yatan bir nedeni düşündürür. Olası tanılar arasında egzama, sedef, liken planus (iltihabi bir deri hastalığı), cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar ve nadiren öncü ya da kanserli lezyonlar vardır.
Sünnet derisi sonradan neden daralır?
Sonradan gelişen darlığın ardında çoğu zaman iltihap ve onu izleyen skarlaşma vardır.
- Tekrarlayan balanit ve balanopostit: Penis başı ve sünnet derisinin iltihabıdır. Yinelenen ataklar skar bırakır, skar da yeni iltihabı kolaylaştırır. Balanit sitemizde ayrı bir yazıda ele alınmıştır.
- Liken skleroz: Nedeni tam bilinmeyen, skar bırakan kronik iltihabi bir deri hastalığıdır; beyazımsı alanlar ve çatlaklarla seyredebilir. İngiliz rehberi skarlı fimozisin en sık nedeni olarak bu hastalığı gösterir. Bir derlemeye göre sünnet sonrası incelenen yetişkin sünnet derilerinin %4–19'unda bulgusu saptanmıştır.
- Yaralanma ve zorlama: Küçük yırtıklar iyileşirken skar bırakabilir ve halkayı sıkılaştırabilir.
Liken skleroz idrar deliğinde ve idrar kanalında da daralma yapabilir. Üretra darlığı sitemizde ayrı bir yazıda ele alınmıştır.
Şeker hastalığıyla nasıl bir ilişkisi var?
Kronik balanopostit, ileri yaştaki diyabetli erkeklerde sonradan gelişen fimozisin sık nedenlerinden biridir. Mantar kaynaklı balanit de bazen diyabetin ilk işareti olabilir.
İngiltere'de fimozisle başvuran 100 erkeğin değerlendirildiği bir çalışmada, darlığı sonradan gelişen 69 erkeğin 18'inde (%26) tip 2 diyabet öyküsü vardı; bu grupta şeker bozukluğu öyküsü olmayan 50 erkeğin 4'üne (%8) yeni diyabet tanısı kondu. Darlığı ömür boyu süren 31 erkekte diyabet görülmedi. Bu veri tek merkezden gelir ve neden sonuç ilişkisini kanıtlamaz. Yine de BAUS, değerlendirmede kan şekeri ölçümünü önemli bulur.
Sünnet derisi çatlaklarının gizli diyabet işareti olabileceğini bildiren küçük bir çalışma ise tartışmalıdır; dermatoloji yazarlarına göre bu bulgular liken sklerozla da açıklanabilir.
Zorla sıyırmak neden zararlı?
“Açıla açıla genişler” düşüncesi yaygındır. Oysa hastalıklı sünnet derisi esnemek yerine yırtılabilir. BAUS, hastalıklı derinin gerilmesinden kaçınılmasını, bunun yeni yırtıklara ve skara yol açabileceğini belirtir. Skar darlığı artırır; dar deri zorla geriye alınırsa penis başının arkasında takılıp parafimozise de yol açabilir.
Günlük temizlikte sünnet derisi yalnız rahatça gittiği yere kadar geriye alınır, temizlenir ve ardından mutlaka öne getirilir.
Steroidli krem kimde işe yarayabilir?
Skarın hafif, iltihabın belirgin olduğu durumlarda steroidli krem cerrahi dışı temel seçenektir. BAUS, kremin iltihabı azaltıp darlığı bir miktar gevşetebileceğini, ancak tedavi bırakılınca yakınmaların sıklıkla döndüğünü ve her erkekte etkili olmadığını belirtir. Enfeksiyon saptanırsa ayrıca antibiyotik gerekebilir.
Kullanım süresi sınırlıdır: Yetişkinleri inceleyen bir derlemede 4–8 hafta aktarılır, İngiliz rehberi de reçetenin normalde üç ayı aşmaması gerektiğini belirtir. Yetişkin verisi azdır; sistematik bir derleme, araştırmaların sınırlı ve birbirinden çok farklı olduğunu, steroidin muhtemelen güvenli göründüğünü, gerçek yerinin ise kaliteli çalışmalarla netleşmesi gerektiğini bildirir.
Liken sklerozda Avrupa balanopostit kılavuzu, kısa süreli güçlü steroid tedavisinin hastaların %50–60'ında yeterli olduğunu aktarır. Kendi başına kortizonlu krem sürmenin sakıncaları sitemizde ayrı bir yazıda ele alınmıştır.
Krem yetmezse hangi girişim kimin için düşünülür?
Karar; darlığın nedenine, skarın yaygınlığına ve kişinin tercihine göre hekimle birlikte verilir.
- Frenuloplasti: Sorun kısa frenulumsa (penis başının altındaki ince bant) bu bandı uzatan küçük bir girişimdir.
- Prepisyoplasti: Sünnet derisini en dar yerinden genişleten, deriyi koruyan bir ameliyattır. BAUS, yetişkinde rolünün çok sınırlı olduğunu ve aktif liken skleroza bağlı çok dar deride etkili olmadığını belirtir.
- Dorsal kesi: Sünnet derisinin üst yüzüne yapılan tek uzunlamasına kesidir, doku çıkarılmaz. Çoğunlukla parafimozis acilinde ya da sünnete uygun olmayan veya sünnet istemeyen kişilerde kullanılır. Görünüm sünnet kadar iyi olmaz, sonradan sünnet gerekebilir.
- Yetişkinde sünnet: Sünnet derisinin tamamen çıkarılmasıdır. İngiliz rehberinde skarlı fimozis ve tekrarlayan balanopostit başlıca gerekçedir; tekrarlayan parafimozis ile ağrılı darlık göreceli gerekçe sayılır. Avrupa kılavuzu liken sklerozda kremin yetersiz kaldığı ya da sürekli gerektiği durumlarda sünneti önerir.
BAUS bilgilendirmesine göre yetişkinde sünnet genellikle kısa yatışla, lokal veya genel anestezi altında yapılır. Şişlik 7–14 gün sürebilir, cinsel etkinliğe dört hafta ya da yara tam iyileşene dek ara verilir. Yara enfeksiyonu ve kanama riski her biri için yaklaşık %1–2'dir. Boşalma ve üreme işlevi etkilenmez.
Parafimozis nedir, neden acildir?
Sıkışan deri halkası kan ve lenf akımını bozar, penis başı şişer, şişlik arttıkça halka daha da sıkılaşır. İngiltere'de NHS, penise giden kan akımının kısıtlanabileceği uyarısıyla bunu tıbbi acil olarak tanımlar. Sık bir neden, idrar sondası takıldıktan ya da muayeneden sonra derinin öne getirilmemesidir; temizlik sonrası unutmak, hareketli cinsel ilişki ve penis piercing'i de yol açabilir.
- Yapılması gereken: Beklemeden acil servise başvurun ya da 112'yi arayın. Penis halkası gibi sıkıştıran bir cisim varsa ekibe söyleyin.
- Yapılmaması gereken: Geçmesini beklemek, deriyi güç kullanarak itmek ya da çekiştirmek, delmeye veya kesmeye çalışmak.
Acil serviste önce şişlik azaltılır, ardından deri elle öne getirilir; bu olmazsa dorsal kesi gerekebilir. Sonrasında sünnetin gerekip gerekmediği tartışmalıdır ve karar tekrar öyküsüne göre verilir.
Fimozis cinsel yaşamı ve kanser riskini nasıl etkiler?
Darlık sertleşmede gerginlik, ilişkide ağrı ya da yırtık yapabilir; BAUS, prezervatif kullanımının rahatlık sağlayabileceğini belirtir. Sünnetin duyuya etkisi tartışmalıdır: BAUS penis başı duyusunda kalıcı değişikliği beklenen bir etki olarak listeler, bir yetişkin derlemesi ise sünnetin duyarlılık üzerinde genel bir olumsuz etkisi görünmediğini aktarır.
Avrupa Üroloji Derneği (EAU) penis kanseri kılavuzu, fimozisi invaziv (derine ilerleyen) penis kanseriyle güçlü biçimde ilişkili bulur ve bunu büyük olasılıkla kronik enfeksiyonlara bağlar; ana risk etkeni ise HPV'dir. Bu ilişki, fimozisi olan birinin kansere yakalanacağı anlamına gelmez: Penis kanseri nadirdir, Avrupa'da 100.000 erkekte yaklaşık 0,94 oranında görülür.
Liken sklerozla da ilişki bildirilmiştir, ancak doğrudan neden sonuç bağı gösterilmemiştir; bu erkeklere düzenli kendi kendine inceleme ve uzun dönem takip önerilir. Yetişkinlikte yapılan sünnetin riski azalttığı gösterilmiş değildir.
Ne zaman hekime başvurulmalı?
Şu durumlarda değerlendirme önerilir:
- Daha önce sıyrılan sünnet derisinin artık sıyrılmaması
- Sünnet derisinde çatlak, yırtık, beyazımsı ya da sertleşmiş alan
- Sertleşme ya da ilişki sırasında ağrı veya kanama
- Tekrarlayan balanit, sünnet derisi altından kanama, koyu akıntı ya da kötü koku
- İdrar yaparken ağrı, idrar akımında zayıflama, idrarda kan ya da sık idrar yolu enfeksiyonu
- İyileşmeyen yara, yumru ya da renk değişikliği
- Geriye sıyrılan derinin öne gelmemesi: Beklemeden acil servise başvurulmalı ya da 112 aranmalıdır
Yetişkinde sonradan gelişen fimozis çoğu zaman araştırılabilir bir nedene bağlıdır ve zorlamak tabloyu ağırlaştırabilir. Tedavi nedene ve skarın derecesine göre planlanır; parafimozis ise acil değerlendirme gerektirir. Doç. Dr. Zülfü Sertkaya, üroloji ve androloji alanında İstanbul'da hizmet vermektedir; fimozis ve sünnet derisi yakınmalarının değerlendirmesi kişiye özel ve gizlilik esasıyla yürütülür.